СОГЛАСИЕ
законного представителя на обработку персональных данных
Я,
_______________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________________________,
паспорт серии _________ № ________________ выдан __________________________________________
______________ __________________________________________ «___» _________ 20 ___ г., код
подразделения _________________, в соответствии с требованиями статьи 9 от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных» даю Муниципальному бюджетному учреждению дополнительного образования
«Детская школа искусств города Полярные Зори» (МБУ ДО «ДШИ г. Полярные Зори), ИНН 5117300453,
ОГРН 1025100817059, расположенному по адресу ул. Пушкина, д. 18, г. Полярные Зори, Мурманской
области (далее – Оператор) согласие на обработку моих персональных данных: 1) фамилия, имя, отчество;
2) данные документа, удостоверяющего личность; 3) адрес и дата регистрации по месту жительства (месту
пребывания), адрес фактического проживания; 4) сведения о месте работы, должности; 5) номер телефона;
6) информация о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приёма
в целях:
Проведения приёма на обучение, осуществления образовательной деятельности, ведения
делопроизводства и документооборота в бумажном и электронном виде, связанного с обеспечением
образовательной деятельности.
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путём смешанной
обработки, в том числе:
- получение персональных данных в устной и письменной форме непосредственно от субъекта
персональных данных;
- внесения персональных данных в журналы, реестры и информационные системы, и документы
Оператора.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными
данными и персональными данными моего ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор
вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими
предоставление отчётных данных (документов), связанных с кадровой и образовательной деятельностью.
Настоящее согласие действует с даты его подписания до прекращения образовательных
отношений.
После отчисления обучающегося персональные данные будут храниться у Оператора в течение
предусмотренного архивным законодательством Российской Федерации срока хранения документов.
Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего
письменного заявления, которое может быть направлено мной в адрес Оператора по почте заказным
письмом с уведомлением о вручении либо вручён лично под расписку представителю Оператора.
(Оператор прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трёх) рабочих дней, о чем будет
направлено письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней).

Дата ___________________

Подпись ________________________