Регистрационный №_________________заявления

Директору МБУ ДО «ДШИ г. Полярные Зори»
Чуниной В.В.
от
ФИО

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня
в группу отделения для взрослых и предоставить платные образовательные услуги по
Дополнительной Общеразвивающей Программе художественной направленности
отделение для взрослых
Сведения о поступающем:
Дата рождения
Место рождения
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
Фактическое место проживания

Гражданство
ИНН

совпадает с регистрацией, если не совпадает, указать адрес проживания

Место работы, должность
телефон домашний

рабочий

сотовый

С Уставом; Лицензией на осуществление образовательной деятельности; Правилами внутреннего
распорядка обучающихся и иными локальными актами, регламентирующими образовательную
деятельность ознакомлен(а)
дата

подпись

расшифровка подписи

С порядком отбора обучающихся в условиях обучения в МБУ ДО «ДШИ г. Полярные Зори», ознакомлен(-а).
дата

подпись

расшифровка подписи

В соответствии с п.1 ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на
осуществление любых действий (операций), в т. ч.: получение, обработку, хранение, в отношении личных
персональных данных согласен(а)
дата

подпись

расшифровка подписи

дата приёма заявления

Подпись секретаря приемной комиссии

расшифровка подписи