Регистрационный №_________________заявления

Директору МБУ ДО «ДШИ г. Полярные Зори»
Чуниной В.В.
от
ФИО родителя, законного представителя

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка
на обучение по Дополнительной Общеразвивающей Программе в области искусств
наименование программы:
музыкальный инструмент:
Сведения о ребенке:
Дата рождения
Место рождения
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
Фактическое место проживания

Гражданство
ИНН

совпадает с регистрацией, если не совпадает, указать адрес проживания

Посещает детский сад/обучается в школе

№

класс

нужное подчеркнуть

ребенок с ОВЗ, инвалид (нужное подчеркнуть)

имеется подтверждающий документ (справка)

Сведения о родителях (законных представителях):
1. Родитель (законный представитель): мать, бабушка, опекун (нужное подчеркнуть)
Ф.И.О.
Место работы, должность
телефон домашний

рабочий

сотовый

2. Родитель (законный представитель): отец, дедушка, опекун (нужное подчеркнуть)
Ф.И.О.
Место работы, должность
телефон домашний

рабочий

сотовый

С Уставом; Лицензией на осуществление образовательной деятельности; Правилами приёма в целях обучения по
дополнительным предпрофессиональным и общеразвивающим образовательным программам в области искусств;
образовательными программами; Положением о порядке и основании перевода, отчисления и восстановления обучающихся;
Правилами внутреннего распорядка обучающихся и иными локальными актами, регламентирующими образовательную
деятельность ознакомлен(а)
дата

подпись

расшифровка подписи

В соответствии с п.1 ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на осуществление любых
действий (операций), в т. ч.: получение, обработку, хранение, в отношении личных персональных данных согласен(а)
дата

подпись

расшифровка подписи

дата приёма заявления

Подпись секретаря приемной комиссии

расшифровка подписи